Screening Neonatal y los errores congénitos del metabolismo


La Detección Neonatal de Errores Congénitos del Metabolismo (ECM) consiste en la búsqueda de desórdenes difíciles de reconocer clínicamente sobre una muestra de la población no seleccionada.

Por esta razón, resulta de fundamental importancia en las enfermedades que carecen de síntomas específicos tempranos, que producen daño severo e irreversible, y que son factibles de tratamiento.

En países desarrollados, el Screening Neonatal forma parte esencial de los Programas de Prevención de la salud.

Su principal objetivo es lograr que los niños queden protegidos de las severas secuelas neurológicas que se manifiestan en ausencia de diagnostico y tratamiento precoz.

De ésta manera, hablar de Screening Neonatal es equivalente a hablar de Medicina Preventiva.

Para que un Error Congénito del Metabolismo sea objeto de estudio por parte de un Programa de Detección Neonatal, debe cumplir con una serie de requisitos, que se enumeran en la siguiente tabla:



(1) La incidencia es la frecuencia con la que aparecen casos nuevos de una enfermedad en una población determinada, en un periodo determinado. Generalmente expresada en número por cada 100.000 habitantes.

Hasta la fecha, se han descripto más de 4000 ECM, de los cuales aproximadamente 70 conducen a un daño cerebral leve o severo, disponiendo 50 de ellos de tratamiento efectivo. Estos últimos resultan clínicamente importantes, si su incidencia también lo es.

En la siguiente tabla, se presenta una lista de los principales ECM y sus frecuencias:



¿Que producen estas patologías? ¿Y como se tratan?


1) Fenilcetonuria (PKU): La Fenilcetonuria (PKU) es una ECM de Fenilanina (Phe) capaz de causar retraso mental irreversible en ausencia de tratamiento, debido, en el 97-99% de los casos, a deficiencia en la enzima Phe-hidroxilasa hepática.

La enfermedad cursa con niveles de Phe aumentados en sangre, lo cual permite establecer su diagnóstico en el período neonatal, cuando aún las manifestaciones clínicas no son evidentes. La frecuencia con que se presenta es de 1:10000 nacidos vivos, y su patrón de herencia es autosómico recesivo.

El tratamiento consiste en la administración de una dieta especial restringida en Phe, bajo control continuo y cuidadoso. Dicho tratamiento debe iniciarse antes del mes de vida, a fin de conseguir un desarrollo intelectual normal del niño. Existe una forma menos frecuente de PKU (1-3%), debida a deficiencia de tetrahidrobiopterina (THB), que es un cofactor natural de la Phe-hidroxilasa, donde el defecto puede hallarse en la vía de síntesis o de reciclado del mencionado cofactor. En estos casos, el tratamiento debe efectuarse suplementando además con el cofactor activo, L-DOPA y 5-OH triptofano.

2) Hipotiroidismo Congénito Primario (HCP): El HCP es un desorden de la función tiroidea caracterizado por una producción reducida de hormonas tiroideas, que consecuentemente genera niveles circulantes deficientes de las mismas. Dicha deficiencia en el período neonatal, es responsable de un importante retraso en el crecimiento y en el desarrollo mental.
Esta enfermedad manifiesta algunos síntomas y signos inespecíficos que pueden orientar al diagnóstico clínico precoz, como ictericia prolongada, caída tardía del cordón, fontanela posterior mayor de 1cm, retraso en la eliminación del meconio, hernia umbilical, constipación, macroglosia, abdomen distendido, cabello grueso, piel fría, hipotermia, edad ósea retrasada y dificultad en la alimentación. Sin embargo, debe recalcarse que sólo el 5% de los casos de HCP son diagnosticados sobre la base de manifestaciones clínicas, las cuales en general son moderadas y de progresión lenta. 
Existe un 3-4% restante que corresponde a hipotiroidismo secundario o terciario, donde la afectación se localiza a nivel de hipófisis o hipotálamo. La frecuencia con que se manifiesta el HCP es de 1:3000 recién nacidos. El tratamiento requiere la administración de sustitutos de hormona tiroidea (levotiroxina) antes de los 21 días de vida, con lo cual se evita, fundamentalmente, el daño neurológico.

3) Fibrosis Quística (FQ): La FQ es una enfermedad congénita que se transmite con un patrón de herencia autosómico recesivo.

La misma se caracteriza por enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia pancreática exócrina e incremento de electrolitos en el sudor, y se manifiesta con una frecuencia aproximada de 1:2500 nacidos vivos. El defecto se halla localizado en una proteína transportadora de membrana (CFTR) relacionada con el trasnporte de iones cloruro en las células epiteliales.

La producción de un moco viscoso y grueso en el tracto respiratorio es causante de la obstrucción de las vías aéreas facilitando así la infección bacteriana.

El diagnóstico de PQ en el período neonatal permite reducir la extensión y severidad de la morbilidad y la tasa de mortalidad temprana.

4) Galactosemia: Se conocen tres tipos de errores congénitos del metabolismo (ECM) de galactosa (GAL) originados en la deficiencia de distintas enzimas involucradas en la ruta metabólica principal, los cuales difieren en su cuadro clínicos y en su patrón bioquímico en sangre. De acuerdo a la severidad de dicho cuadro, la más importante es la deficiencia de Gal-1-P-Uridil Transferasa, la cual se conoce comúnmente como Galactosemia Clásica. La misma es capaz de producir retraso mental, cataratas, toxicidad hepatorrenal y en ocasiones la muerte del individuo a los pocos días de vida. La afección cursa con niveles elevados de GAL Total lo cual permite su detección en sangre del recién nacido. El patrón de herencia es autosómico recesivo y la frecuencia con que se manifiesta es de 1:60000. La restricción dietaria de GAL en el período neonatal evita la instalación de los mencionados síntomas y los pacientes resultan normales.

5) Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC): La HSC es un desorden heredado en forma autosómica recesiva cuya frecuencia establecida internacionalmente es de aproximadamente 1 : 12.000 nacidos vivos. La misma, es ocasionada por un defecto en alguna de las 5 enzimas que intervienen en la síntesis de esteroides de la glándula adrenal.

En más del 95 % de los casos la enzima afectada es la 21-Hidroxilasa, siendo la 17-alfa-Hidroxi progesterona (17-OHPG) el principal precursor que se acumula en sangre. Por esta razón, es el parámetro bioquímico de elección para la detección de HSC en Programas de Pesquisa Neonatal.

El tratamiento se basa en la administración de sustitutos hormonales que cumplen la función de las hormonas faltantes.

El objetivo principal del tratamiento consiste en lograr que el organismo sea capaz de mantener un balance adecuado de sales y agua, alcanzando parámetros normales de crecimiento, maduración sexual y fertilidad en la vida adulta. El control del progreso del tratamiento se realiza mediante evaluaciones clínicas y monitoreos periódicos que permiten ajustar las dosis de la medicación.

6) Deficiencia de Biotinidasa: Se trata de un error congénito del metabolismo que carece de signos clínicos en el período neonatal, capaz de producir síntomas neurológicos como convulsiones, pérdida de la audición y la vista, ataxia, hipotonía y otras manifestaciones como retraso del crecimiento, hiperventilación, apneas, dermatitis y alopecia. En ausencia de tratamiento, el inicio de la enfermedad se da en promedio a los tres meses de vida, pudiendo retrasarse hasta los 2 años.

El diagnóstico neonatal se efectúa midiendo la actividad de Biotinidasa en sangre entera colectada en papel de filtro, pudiendo detectarse deficiencias absolutas o parciales de la misma, según si su actividad es < 10 % o de un 15-30 % respectivamente.

El patrón de herencia es autosómico recesivo y la incidencia estimada es de 1:45.000.
El tratamiento se realiza administrando por vía oral dosis farmacológicas de biotina de 5 a 20 mg/día, con lo cual es posible evitar la instalación de los síntomas.

7) Enfermedad de Orina de Jarabe De Arce: La Enfermedad de Orina de Jarabe de Arce, conocida también como Leucinosis, es un error congénito del metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada. El patrón de herencia con que se transmite es autosómico recesivo, en tanto su incidencia es de 1:60.000 nacidos vivos en individuos latinos. La enfermedad posee 5 formas fenotípicas de presentación. Con respecto al tratamiento la única alternativa posible de es mediante la restricción dietaria de proteínas y más específicamente de los aminoácidos de cadena ramificada, siendo su efectividad dependiente de la precocidad con que se implemente el mismo.

Las normas recomiendan iniciarlo antes de los 10 días de vida para asegurar la ausencia de secuelas neurológicas.

¿Cómo se toma la muestra?

La muestra consiste en la recolección en tarjetas de papel de filtro que se impregnan con sangre tomada preferentemente del talón del bebé.
Estas muestras, una vez secas, son colocadas en un sobre y remitidas al laboratorio de screening por vía postal.

¿Cuando se debe tomar la muestra del bebé?

En cuanto al momento para la toma de las muestras, la American Academy of Pediatrics estableció que la misma debe realizarse al momento de efectuarse el alta de la maternidad (48 hs de nacido), o como máximo a los 7 días de vida, debiendo considerarse el tipo de alimentación que recibe el paciente, la ingesta de antibióticos y algún otro tipo de procedimientos como diálisis o transfusiones, pues estos pueden generar falsos negativos.


Conclusiones


Los Programas de Detección de Errores Congénitos del metabolismo constituyen una de las herramientas más importantes con que cuenta la Medicina Preventiva.

Considerando que el número de nacimientos en la Provincia de Buenos Aires está en el orden de los 250.000 por año, que la ley 10.429 de dicha Provincia establece la obligatoriedad de la investigación en todos los recién nacidos de la fenilcetonuria (PKU) y el Hipotiroidismo Congénito Primario (HCP) y extrapolando las frecuencias obtenidas para estas dos patologías en nuestro medio, por año debieran detectarse en promedio 15 casos de PKU, 16 de HPA y 107 de HCP. De este modo anualmente más de 120 niños quedarían protegidos de las severas secuelas neurológicas que se manifiestan en ausencia de diagnóstico y tratamiento precoz.


Fuente: FarasTaie
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